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| お名前 | 様 | 性別 | 男 女 | ||||||||
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| 生年月日 |
年
月
日生
満 歳
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| ご予約日時 | 年 月 日 時 分 | ||||||||||
| 受診予定 診療科 （予約した検査をチェックしてください） |
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| 担当医師 | 先生 | ||||||||||
- ※ご来院の際には、健康保険証、診察券本票を必ずご持参の上、受付にご提示ください。
尚、当センター再診の方は、診察券もお持ちください。
保険証のご提示がない場合は、実費にてお取り扱いさせていただきます。 - ※初診の方は、カルテ作成の関係上、予約時間30分前にご来院ください。
- ※当日ご連絡がなく来院時間が遅延した場合は、お待たせすることがありますのでご了承下さい。
| ご予約日時 年 月 日 | ||
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| ご担当医師名 先生 |