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| お名前 | 様 | 性別 | 男 女 | |||||
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| 生年月日 |
年
月
日生
満 歳
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| ご予約日時 | 年 月 日 時 分 | |||||||
| 予定検査 （予約した検査をチェックしてください） |
腹部エコー | 午前中に検査の場合、朝は絶食にしてください。 コップ半分程度のお水は飲んでも構いません。 午後に検査の場合、朝食は、朝7時までに済ませ昼は絶食にしてください。 コップ半分程度のお水は飲んでも構いません。 お薬は、普段どおりの薬を少量のお水でお飲みください。但し、絶食の時の経口糖尿病薬、 インシュリン注射は使用しないで下さい。 |
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| 甲状腺?乳腺?頸動脈 ?心臓エコー |
食事?水分?服薬制限はありません。 | |||||||
| PWV | 食事?水分?服薬制限はありません。 | |||||||
| 24時間心電図 24時間血圧計 |
食事?水分?服薬制限はありません。機械の取り付け、取り外しに、2日間同じ時間に来院していただくことになります。検査中は、入浴?シャワー?電気毛布のご使用はおやめください。 | |||||||
- ※ご来院の際には、健康保険証、診察券本票を必ずご持参の上、受付にご提示ください。
尚、当センター再診の方は、診察券もお持ちください。
保険証のご提示がない場合は、実費にてお取り扱いさせていただきます。 - ※初診の方は、カルテ作成の関係上、予約時間30分前にご来院ください。
- ※当日ご連絡がなく来院時間が遅延した場合は、お待たせすることがありますのでご了承下さい。
- ※予約変更?取消は平日午後9：00～午後5：00の時間帯に03（3499）3170で承ります。
| ご予約日時 年 月 日 | ||
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| ご担当医師名 先生 |