各種診断書(証明書)の発行について
（保険会社の診断書?特定疾患、年金に係る文書等）
各種診断書?証明書等の申込は総合外来センター１階書類窓口（３番）にて受付しております。
なお、文書の内容や種類により取扱いできない場合がございます。詳しくは書類係までお問合 せください。
申込方法
「診断書?証明書申込書」に必要事項を記入の上、書類窓口でお申込みください。
ご持参いただくもの
- 診察券又はご本人と確認できる書類
- 診断書?証明書申込書（書類受付窓口で交付）
- 文書料金（お申込み時にお支払いください）
※郵送受取りをご希望の場合は郵送代金（レターパック代）が必要となります。
※文書の種類によって健康保険が適用されますので、健康保険証をご持参ください。
また特定疾病の助成を受けている方は限度額管理表もご持参ください。（傷病手当等）
- ご本人以外の家族の方が申込、受け取りをされる場合に必要なもの。
＊患者さんの診察券又はご本人と確認できる書類
＊患者さんと同姓?同居のご家族の場合→患者さんの身分証と申込される方の身分証
＊患者さんと別姓?別居のご家族の場合→患者さんとの続柄を示す書類（戸籍謄本?住民票）
- 保険会社等代理人による申込みの場合はホームページをご覧になり「書類申請」の手続きにてお申込みください。なお、保険会社等代理人によるお申込み及び受取りはすべて窓口となります。郵送での受付はしておりませんので予めご了承ください。
ご入院中に申し込まれる方へ
- 入院期間の証明が必要な保険会社等の診断書については退院日当日か退院日以降に総合外来センター１階書類窓口にお申し込みください。
- 入院中に必要な書類については医師または病棟ナースステーションにお申し出ください。
（早急に勤務先等への提出が必要な書類、出産育児一時金、公費の申請、他院への紹介状等）
申込上の注意点
- 文書の種類（または、初めてお申し込みになる文書）によっては、事前に医師の了解が必要となります。（院内診断書?診療情報提供書等）
- 作成には約20日間前後かかります。文書の内容や休診日、担当医の出張等の諸事情により遅れる場合がございます。
- 複数科の文書作成については、原則、各診療科単位での作成となります。
- 患者さんのご都合によるキャンセル、及び返金はいたしません。
- お電話、郵送での申込みはご本人確認ができないため行っておりません。遠方の方については書類窓口にお問い合わせください。
- お受取りの際も個人の確認が必要となりますので、必ず証明できるもの（診察券又はご本人と確認できる書類）ご持参ください。
－本人確認としてご利用可能なもの－
| （ア） |
１点で良い書類（一部省略）
運転免許証、パスポート、写真付住基カード等 |
| （イ） |
２点必要な書類（氏名の記載があるものに限ります）
社員証、健康保険、国民健康保険等の被保険者証、共済組合員証、年金手帳、年金証書、公に機関が発行した資格証明書で写真付のもの（療養手帳、身体障がい者手帳）等 |
主な文書料金
| 文書の種類 |
料金（消費税込み） |
| 医療費証明書 |
2,200円 |
| 院内診断書 |
4,400円 |
| 手当?出産手当に係る文書 |
3,300円 |
| 小児?特定疾患公費申請に係る文書 |
3,300円 |
| 年金?給付に係る文書 |
6,600円 |
| 障害申請に係る文書 |
6,600円 |
| 英文診断書（英文紹介状）に係る文書 |
11,000円 |
| 生命保険会社に提出する文書 |
8,800円 |
| 自賠責診断書 |
7,700円 |
| 自賠責明細書 |
7,700円 |
| 自賠責後遺症診断書 |
7,700円 |
令和元年10月現在
受付場所?受付時間
| お取扱時間帯 |
平 日 午前8時30分?午後4時30分
土曜日 午前8時30分?正午
（第３土曜日は休診のため除きます） |
お問合せ先
- 〒162-8666 東京都新宿区河田町８－１
- TEL 03-6709-8853（直通）
＊お電話のお問合せは、平日13：30～16：30にお願いします。