透析療法-血液透析

腎不全が進行し自覚症状が出現すると、透析療法が必要となります。
透析療法には血液透析と腹膜透析の2種類の方法があります。
それぞれの治療法には特徴があるので、ご自身のライフスタイルに合わせて治療法の選択ができます。

腎機能が正常の10-15%以下になると、透析や移植などの腎代替療法（腎臓の機能を代行する治療）が必要です。日本では、「どのような状態になったら透析を始めたほうがいいか」を判定するための「透析導入の基準」（厚生労働省）があります。症状?所見と腎機能?日常生活レベルとの組み合わせで導入時期を考えます。腎機能が正常の15％以上あっても、尿毒症の症状や高カリウム血症、心不全などがあり、適切な治療によって改善しない場合は透析が必要と判断します。

透析導入適応の基準（厚生省科学研究　1992年）

以下の点数の合計が60点以上が透析導入が必要な状態

(1) 症状?所見

1. 水の貯留（むくみ?胸に水が溜まる）
2. 酸塩基電解質異常（高カリウム血症、酸の貯留）
3. 消化管の症状（吐き気?嘔吐?食欲不振）
4. 心臓の症状（呼吸困難?息切れ?心不全?著明な高血圧）
5. 神経の症状（意識混濁?けいれん?しびれ）
6. 血液の異常（貧血?出血が止まりにくい）
7. 目の症状（目がかすむ）

このうち３つ以上の症状 ＝ 30点、2つの症状 ＝ 20点、１つの症状 = 10点

(2) 腎機能

• 持続的に血清Ｃｒ8mg/dl以上（あるいはクレアチニンクリアランス10ml/min以下）=30点
• 血清Ｃｒ 5~8mg/dl(Ccr 10~20ml/min未満)=20点
• 血清Ｃｒ 3～5mg/dl 未満(Ccr 20～30ml/min未満)=10点

(3) 日常生活の障害の程度

• 起床できない高度 = 30点
• 著しい制限中等度 = 20点
• 運動?労働が出来ない軽度 = 10点

10歳以下または65歳以上の高齢者または糖尿病、膠原病、動脈硬化疾患など全身性血管合併症の存在する場合は10点を加算する。 小児においては血清Ｃｒを用いないでＣｃｒを用いる。

血液透析は、血液と透析液の間にある半透膜（水分とごく小さな物質のみを通過する膜）を介して、水や物質の移動を行い、毒素を除去し不足物を補充します。 その原理は「限外濾過」と「拡散」と呼ばれるものによります。

「限外濾過」は、透析器（ダイアライザー）の出口を狭くするように圧力をかけて、血液中の余分な体液（主に塩分?水分）を除去するというものです。

「拡散」とは、ティーパックをお湯につけた時に濃さが均一となるという原理です。血液中の老廃物や電解質のカリウム?リンなどが除去されます。反対に、カルシウムや重炭酸イオンなどは補充されます。

図をクリックで拡大表示します。

血管に針を刺し（穿刺）、血液回路（チューブ）につなぎます。その血液をダイアライザーで浄化し、もう1箇所穿刺した血管を通して体内に戻します（図）。 ダイアライザーは半透膜がストロー状に束ねられており、外側を透析液が、内側を血液が流れています。そこを流れる血液流量は毎分200ml程度を必要とします。そのため、十分な血液を供給するための血管（バスキュラアクセス）を作成します。

一般的には、「内シャント」（シャント＝短絡という意味です）と呼ばれる動脈と静脈をつなぐ手術を手首の血管で行います。

手術後、動脈から静脈に血液が流れ、皮膚の表面に流れる静脈の血管が拡張し、穿刺することも容易になります。針は、血液を取る側（脱血）と返す側（返血）の2本刺します。

血液透析は透析施設（病院やクリニック）に週3回通院し、1回4時間の治療を行います。

＜血液透析のスケジュール＞

不均衡症候群

透析を始めたとき（導入期）には、透析中や透析終了後に頭痛や吐き気（不均衡症状）が起こることがあります。これは、血液から老廃物は抜けますが、しばらくの間、脳の中では老廃物が残っていて、脳内の圧力（脳圧）が上がってしまうことにより起こります。自然に回復するので心配はありません。

不均衡症状が出ないように、最初は透析の効率（血液流量、ダイアライザーの大きさ、透析時間など）を落として行うようにしますが、症状が強い場合は、脳圧を下げる薬（点滴）を使用することもあります。

血圧変動

透析中は血圧変動が起こる可能性がありますので、適宜、血圧測定を行います。血圧低下は、一時的な循環血液量の減少によるものが多く、生理食塩水の補充などで対処します。急に気分が悪くなる、冷や汗が出る、生あくびがでる、目の前が暗くなるなどの症状が出るようでしたら早めにスタッフに声をかけてください。

出血傾向

血液は体の外に出ると固まります。透析で使用する血液回路も「体外」であり、血液が固まらないように抗凝固薬（ヘパリンなど）を使用します。透析中ならびに透析後数時間、その影響が体内にも多少残ります。そのため、出血した場合には血が止まりにくくなるので注意が必要です。通常、抜歯や手術などは透析のない日に行います。

眼底出血など出血が実際にある場合には、出血傾向を助長しない抗凝固薬（メシル酸ナファモスタットなど）を使用して透析を行います。抜歯や手術などを行う場合はスタッフに伝えておく必要があります。

シャント?トラブル

内シャントなどのバスキュラアクセスは、血管の狭窄や閉塞の可能性があります。シャント音（血管を流れる音）が“ザーザー”“グーングーン”などの連続性の低い音であり、スリル（逆の手で血管の表面の振動）を触れることができれば、シャントの流れは良好と判断できます。

逆に、シャント音が“キュン　キュン”などと断続的で高い音で、スリルも弱いあるいは触れない場合には、シャント狭窄が疑われるので、早急に透析施設に連絡する必要があります。血液の流れを良くする薬を使用したり、狭窄した血管をカテーテル治療で拡張させる治療（PTA）を行います。

長期透析による合併症

動脈硬化による心合併症、二次性副甲状腺機能亢進症による骨の合併症、透析アミロイドーシスによる手根管症候群や破壊性脊椎症などがあります。

適切なドライウェイト（DW）の設定

透析終了時の目標体重をドライウェイト（DW）として設定します。 透析を始めるまで、特に腎機能が正常なときは、体重の増減は、「太ったか、痩せたか」によって自然に決まっていましたが、透析を始めると、透析ごとに機械的にDWで終了するので、「太ったか、痩せたか」がわかりません。そこで、約1ヶ月ごとに適正なDWを、むくみや血圧、心胸比（心臓と胸郭との比；CTR）などを参考にして決める必要があります。

例えば、DWがきつくなる（太ってくる）と、血圧は低下傾向になり、透析後半に足が攣ったり、耳鳴りなどが出現することもあります。また心胸比は小さくなります（循環血液量が減少していることを示します）。

逆に、食事がうまく食べられなかったりすると痩せるのが普通ですが、DWをそのままにしておくと、身は痩せて、その分だけ体液が過剰なままの状態になり、血圧が上昇し、むくみが出現、心胸比が大きくなります。

体重管理

血液透析を開始すると、尿量が減って、透析と透析の間に体重が増えるようになります。この体重増加は、太ったのではなく、単に1～2日の「水分摂取量」と「尿量」の差に相当します。この増えた体重分を4時間の透析で除去する（除水といいます）必要がありますので、あまり増えすぎると、急に血圧が下がったりして透析を行うこと自体が困難になります。

1回の透析での除水量は体重の3～5％以内が理想的とされています。60kgであれば1.8～3.0kgです。 この体重の増加は水分摂取量によりますが、水分だけを制限するのは非常に苦痛です。人間は「のどの渇き」に合わせて水分摂取をしますので、「のどの渇き」を起こさないようにすることが非常に大切です。「のどの渇き」は、血糖値が上がったり、尿素窒素が上がったりしても、感じますが、一番は「塩分を摂ったとき」です。

単純に計算すると、2kgの体重増加は、2リットルの体液が増加することになります。
血液のNa濃度を140mEq/Lとすると、 増加Na量は、140（mEq/L）ｘ2（L）＝280 mEqであり、1gの塩分はNaだと17mEqなので、280/17＝16gに相当します。

このように増加する体重は塩分摂取量によって決まってくるので、体重増加が多い場合は、塩分摂取を控えるようにしないと、なかなか体重増加（除水量）を減らすことができないことがわかります。

これが2日間だとすると、1日当たり8gの塩分摂取をしたことになります。

食事制限

血液透析を始めたら、蛋白質摂取量は少し多めに摂ります（体重あたり1.2～1.4g）。塩分は上述のごとく、できるだけ控えるようにします（6g）。カリウム制限は、透析前の血清カリウム値にもよりますが、多くならないようにします。蛋白制限が緩やかになるために、食事中のリンはかなり制限する必要が出てきます。血液透析を十分に行っても、リンの除去は十分でなく、食事でのリン制限を行ったうえに、リン吸着薬などをきちんと服用することが大事になります。